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标准的卡铂/紫杉醇的化疗方案研究中,就有44人长期、大量咀嚼槟榔

日期: 2020-04-04 12:06 浏览次数 : 182

对于转移和复发的头颈癌患者来说,虽然现实很残酷,但仍然有新的疗法在涌现。

营养不良:有人认为与缺乏维生素 A 有关,因为维生素 A 有维持上皮正常结构和机能的作用,维生素 A 缺乏可引起口腔粘膜上皮增厚、角化过度而与口腔癌的发生有关。人口统计学研究显示摄入维生素 A 低的国家口腔癌发病率高。维生素 C 缺乏尚无资料证明与口腔癌有关。也有认为与微量元素摄入不足有关,如食物含铁量低。总蛋白和动物蛋白摄取量不足可能与口腔癌有关。锌是动物组织生长不可缺少的元素,锌缺乏可能导致粘膜上皮损伤,为口腔癌的发生创造了有利条件。

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细胞毒T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)表达于活化的CD4+和CD8+T细胞。T细胞被激活成为效应细胞的早期,T细胞表面诱导表达的CTLA-4可绑定于抗原提呈细胞(APC)上的共刺激分子,传递负信号,阻止T细胞被进一步活化,进而通过凋亡途径清除这些T细胞。发展抗CTLA-4单克隆抗体用于肿瘤的免疫治疗,是目前肿瘤靶向免疫治疗的热点。目前针对该途径的抗体有两种:Ipilimumab和Tremelimumab。

虽然随着医学技术的进步、手术方式的改进以及整形技术的发展,术后重建越来越好;但是对于绝大部分患者来说,手术造成的容貌受损仍然不可逆转。真真是治得了病治不了命。

放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用,在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得手术切除同样的效果,并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能,使患者生存质量提高。对中、晚期病变尤其是出现颈淋巴结转移时,单纯放疗疗效较差。理想的治疗方案选择需经放射科与外科医生互相配合,根据病变的解剖部位、浸润范围、颈淋巴结转移程度以及病人全身情况等制定综合治疗方案。

一线治疗仍然是以铂类为基础的二联标准化疗

Pembrolizumab是一种强效、高选择性抗PD-1人源单克隆抗体,直接阻滞PD-1与其配体的相互作用,消除T细胞活化的抑制,产生抗癌的效果。对经治疗的NSCLC患者,Pembrolizumab具有长效抗肿瘤活性。临床试验结果表明Pembrolizumab具有较强的抗肿瘤效果,且耐受性良好。FDA已授予Pembrolizumab治疗晚期NSCLC的突破性药物资格,并加速批准Pembrolizumab治疗含铂化疗、EGFR、ALK阳性患者经靶向治疗后疾病进展的晚期NSCLC。目前Pembrolizumab用于广泛期SCLC治疗的II期及Pembrolizumab+同步化疗的I期研究均正在研究中,结果令人期待。

在中国,每年约有7.5万中国人患上头颈癌,其中口腔、唇部及咽部癌症新发病例约有4.8万,喉癌约2.6万[4];目前,我国共有头颈癌患者17.6万[5]。

口腔癌的病因

2016年4月,EMA和FDA双双批准阿法替尼用于治疗晚期肺鳞癌。主要依据是2015年发表的一项临床研究:针对IIIB/IV期鳞癌患者标准一线治疗失败后的二线治疗方案,头对头比较阿法替尼和厄洛替尼(Erlotinib)的效果。结果显示,从疾病控制率上阿法替尼优于厄洛替尼(50.5% vs 39.5%),但二者的客观反应率都不算高(5.5% vs 2.8%)。从生存期来看,阿法替尼优于厄洛替尼0.7个月(2.6m vs 1.9m),中位总生存期上阿法替尼也仅有1.1个月的优势(7.9m vs 6.8m)。

Nivolumab是第一个被证实对NSCLC患者治疗有效的PD-1抗体。I期临床提示抗PD-1抗体安全性良好,复治晚期NSCLC患者总生存期获益明显。基于II/III期临床试验不管PD-L1是否表达,均能观察到总生存期受益的结果,2015年FDA批准了Nivolumab用于治疗在经铂为基础化疗期间或化疗后发生疾病进展的转移性肺鳞癌,Nivolumab已经成为肺鳞癌治疗的新选择。

因为槟榔的诱惑而陷入深渊的人并不止张军一个。湘雅医院口腔颌面外科曾经发布过一个数据,在当时一个病区45位口腔癌患者中,就有44人长期、大量咀嚼槟榔。

口底癌:舌系带止点两侧,下颌切牙后面的前口底粘膜下有许多小唾液腺称切牙腺,两侧口底粘膜下有舌下腺,因此口底除鳞形细胞癌外,还有不少唾液腺来源的癌。口底鳞癌在西方国家发病率较高,仅次于舌癌,占口腔癌中的第 2 位。但口底鳞癌在我国少见。

免疫检验点药物是二线治疗的标准方案

2.1抗PD-1抗体

头颈癌是世界第八大癌症。据估计,2018年全球头颈癌新发病例有70.6万[1]。

长期嗜好烟、酒 :口腔癌患者大多有长期吸烟、饮酒史,而不吸烟又不饮酒者口腔癌少见。印度 Trivandrum 癌肿中心 1982 年治疗 234 例颊粘膜癌,其中 98% 有嚼烟叶及烟块史。世界上某些地区,如斯里兰卡、印度、缅甸、马来西亚等地的居民,有嚼槟榔或“那斯”的习惯。咀嚼槟榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底细胞分裂活动增加,使口腔癌发病率上升。美国 Keller 资料显示吸烟不饮酒或酗酒不吸烟者口腔癌发病率分别是既不吸烟也不饮酒的 2.43 倍和 2.33 倍,而有烟、酒嗜好者的发病率是不吸烟也不饮酒者的 15.5 倍。酒本身并未证明有致癌性,但有促癌作用。酒精可能作为致癌物的溶剂,促进致癌物进入口腔粘膜。

肺癌的一线治疗向来遵循一条简单粗暴的原则:有突变的患者吃靶向药,没有突变的患者选择标准化疗。然而在鳞癌治疗上,针对EGFR、ALK突变的酪氨酸激酶抑制剂药效极其差强人意,因此一线治疗仍然是以铂类为基础的二联标准化疗。

PD-1表面受体蛋白由PDCD1基因编码,具有与CTLA-4相似的结构,但二者生物学功能及特异性不同,PD-1会抑制活化的T细胞的免疫应答。PD-1的配体PD-L1与PD-L2主要表达与肿瘤微环境中,长时间地暴露于抗原并介导T细胞的抑制作用。

万物之中,希望最美。

口腔癌的病因至今不明确,可能与下列因素有关。

简单来说,某些癌细胞的增殖需要表皮生长因子的参与刺激,Necitumumab与西妥昔单抗的作用原理都是与表皮生长因子受体的配体结合域结合,阻止表皮生长因子受体的激活,从而抑制癌细胞的生长与增殖。

2.PD-1/PD-L1单克隆抗体

在此之前他并不知道,2003年时,国际癌症研究中心就已经将槟榔列为一级致癌物。在张军的印象里槟榔犹如神丹,槟榔加烟,法力无边、槟榔在口,精神抖擞,使清醒的人沉醉,让醉酒的人清醒。

口腔癌的手术治疗

肺癌是全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,按组织病理学可以分为小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)。非小细胞肺癌主要又分为鳞癌、腺癌和大细胞癌。由于目前针对鳞癌的靶向药物非常缺乏,药物能够提高的总生存期也很有限,鳞癌大概是几种肺癌类型中最难啃的一块骨头。本文就要介绍一下,目前为止,针对鳞癌在临床试验中呈现出阳性结果的通用药物治疗方案;并对这些药物的作用机理作以简要阐释。

Ipilimumab作为CTLA-4的人单克隆抗体,通过作用于APC与T细胞的活化途径而间接活化抗肿瘤免疫反应,达到清除癌细胞的目的。2011年Ipilimumab被FDA作为首个治疗恶性黑色素瘤的免疫药物批准上市。

除了手术之外,放疗也是一种重要的治疗选择。两种治疗方式在改善患者生存方面是类似的[9],治愈率都在60%-90%之间。而治疗方式的选择主要取决于肿瘤的部位和肿瘤分期[10]。

牙龈癌:牙龈无粘膜下层,亦无腺体,故牙龈癌几乎均为鳞形细胞癌。在下颌磨牙后区发生的小唾液腺肿瘤往往来自磨牙后区粘膜下腺体,不属于牙龈。发生在牙槽粘膜上的鳞形细胞癌则属于牙龈癌。牙龈癌发病年龄较舌癌及颊癌晚,中位年龄在 50 余岁。国外患者年龄更大,约 60 余岁。男性患牙龈癌较女性多。

实体瘤的生长一定需要新生血管来运输养料,那么就要借助一类叫做血管内皮生长因子的分子。抗血管新生的药物就是专门阻断这一路径,从而抑制肿瘤的发展,缩小肿瘤的体积。再说一下多西他赛(Docetaxel)。多西他赛与紫杉醇(Paclitaxel)类似,属于微管抑制剂(microtubule inhibitors),也是一类经典的化疗药物。它们的作用原理是与β-微管蛋白亚单位结合,促进微管聚合并抑制其解聚。聚合状态下微管的稳定作用可以阻止细胞的有丝分裂,并最终导致细胞凋亡。

由于肿瘤免疫原性弱以及抗原呈递中存在多个环节缺陷,使得肿瘤逃避机体免疫系统的监视与杀伤,NSCLC更曾一度被认为是无免疫活性的肿瘤。近年来,随着免疫检查点(checkpoint)的发现,针对免疫检查点的单克隆抗体相继问世,肿瘤的免疫治疗取得突破性进展。目前,靶向CTLA-4、PD-1/PD-L1的单克隆抗体获得确切疗效,免疫疗法在肿瘤的综合治疗中占有重要地位。

但是放疗也存在一系列的副反应,短期副反应包括放射性皮炎、反射性食管炎等,这会导致患者疼痛、进食困难;而长期副作用则包括唾液腺功能丧失、咬肌挛缩、甲状腺功能丧失等,这可导致患者口腔舌燥、张口困难、甲状腺机能减退等。

术后放疗

以往的临床研究证明,顺铂/紫杉醇、顺铂/吉西他滨、顺铂/多西他赛、卡铂/紫杉醇,这四种标准方案治疗鳞癌的疗效基本没有差别。2008年发表在JCO上的一项研究表明,在非鳞癌中更适合使用顺铂/培美曲塞,而鳞癌则适合顺铂/吉西他滨。2012年,在卡铂/白蛋白紫杉醇 vs 标准的卡铂/紫杉醇的化疗方案研究中,尽管鳞癌对白蛋白紫杉醇有较高的响应率(41% vs 24%),不过这个响应率并没有进一步转化为生存率的差别。综上可见,近十余年来,在晚期鳞癌的细胞毒类药物治疗上,基本没有特别大的突破。

1.CTLA-4单克隆抗体