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在IPF的治疗上美高梅66159,是关于结节病和间质性肺病领域的最高级别的国际会议

日期: 2020-02-05 18:15 浏览次数 : 71

特发性肺纤维化属于间质性肺疾病的一种,与其他的间质性疾病高度相似,难以辨别,并且由于其预后极差,常被称为不是癌症的癌症。

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常被忽视的疾病特发性肺纤维化

爬楼梯、拎重物、吹肥皂泡……这些平日再简单不过的活动,对某一类患者来说,却可能是极其危险甚至致命的。这种病叫做特发性肺纤维化(简称IPF),是一种不常见却严重的致命性肺部疾病,由于IPF疾病认知率低,早期症状不明显,患者误诊率高,确诊时间晚,有近一半患者在确诊后的2-3年内死亡 ,5年生存率低于30% ,所以常被称作“不是癌症的癌症”。

10月19~22日,由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会举办的世界结节病和其他肉芽肿疾病协会年会结节病与间质性肺疾病国际会议于北京开幕。这是WASOG国际会议第一次在中国举办,200余名来自全球结节病与间质性肺疾病领域顶级专家与国内专家、学者共聚一堂,分享最新前沿进展,探讨学科发展之路。

概念分类仍未统一

“全球每年IPF患病率约(2~29)/10万,呈逐渐增长趋势,估计以每年11%的比例增长。近年来,我国IPF患病发病率也呈现逐步上升的趋势,且死亡率居高不下。目前,在IPF的治疗上,仍然存在诸多难题亟需我们克服。首先,我们对IPF的研究还不够透彻,对其发病机制尚存争议;其次,我们还无法对其做出明确诊断;此外,IPF有效的治疗药物少之又少,可供患者选择的药物相当有限。”在谈及IPF治疗现状时,中国医师协会呼吸分会副会长、中国医科大学呼吸疾病研究所所长康健教授说到。

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种病因不明,慢性进行性纤维化性间质性肺炎,肺部有伤痕化且是永久,病变局限在肺脏,好发于中老年男性人群,肺内部组织壁增厚,最终减少氧气供应造成呼吸短促,主要表现为进行性加重的呼吸困难,伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍,导致低氧血症、甚至呼吸衰竭,预后差。

2017年9月16日至24日是IPF世界周,中华医学会全国间质病学组副组长、同济大学附属肺科医院呼吸科主任、呼吸病研究室主任李惠萍教授指出:“目前我国特发性肺纤维化的诊疗现状不容乐观,我们希望通过IPF世界周这个契机,让更多大众了解到这一严重威胁患者生命的呼吸疾病,呼吁社会共同关注IPF患者的生存现状。”

WASOG主席、MarjoleinDrent教授介绍,WASOG成立于20世纪60年代,每3年举办一次国际会议,内容涉及呼吸、风湿免疫、放射、超声、病理等学科的临床工作者与基础研究者,是关于结节病和间质性肺病领域的最高级别的国际会议。她希望国内外参会者都能够在学术交流中有所获益,增进彼此了解。

特发常常含有原因不明或与遗传相关的含义。特发性肺纤维化也不例外,它是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病,是间质性肺疾病的典型代表。人们对于间质性肺疾病的认识可以追溯到公元前五世纪,当时即有一些关于弥漫性肺纤维组织增殖性肺疾病的描述。1965年前后,美国病理学家Liebow提出了特发性肺纤维化的概念,而在欧洲,人们更倾向于使用英国Scadding同一时期提出的隐源性致纤维化肺泡炎这一命名。

??中国医科大学呼吸疾病研究所所长康健教授??

其肺组织学和胸部高分辨率CT(HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP主要的IIPs有6种类型,包括IPF、特发性非特异性间质性肺炎(iNSIP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、隐源性机化性肺炎(COP)、急性间质性肺炎(AIP)。罕见的IIPs有2种类型,包括特发性淋巴细胞性间质性肺炎(iLIP)和特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(iPPFE)。IPF是主要的特发性间质性肺炎中最为重要的一种类型。

特发性肺纤维化患者:被束缚的生活

谈及如此高规格会议在中国的举办,大会执行主席、中日医院代华平教授告诉记者,这得益于朱元珏教授和UlrichCostabel教授的一次谈话,双方一拍即合。随着国内外学术交流增多,国内学者对间质性肺病的认识有了很大的提高,研究热情也在不断高涨。而本次大会上中国专家结合原创性研究、病例资料等所做的报告,备受国外专家关注。他们用自己的研究和报告证明,在间质性肺病诊断和治疗方面,国内与国外水平差距在缩小。但由于国内医疗资源不平衡,整体水平有待进一步提高。代华平教授说。

遗憾的是,近几十年来,IPF不管是在命名、病理学分类、临床和组织病理学诊断、临床病程,还是疗效反应、预后评估等诸多方面,一直存在着一些有待界定、达成共识、甚至需要重新认识的问题。产生这些问题的主要原因是间质性肺疾病代表着一组病因不明确的异质性疾病,它们的临床表现非常相似,但又缺乏特异性,不能根据临床资料直接做出准确判断。

据了解,特发性肺纤维化是一种严重的致命性肺部疾病,发病原因不明,患病后患者肺组织纤维化,形成永久疤痕,导致肺功能不可逆性持续下降,一旦出现急性加重,患者可能面临生命危险。作为呼吸领域的疑难杂症,其诊断和治疗一直是困扰呼吸科医生的难题。

在临床表现上有时候经常与COPD另一个慢性肺部呼吸疾病混淆,和COPD不同的主要有两方面:一是肺部纤维化是吸气困难而COPD是呼气困难,二是肺部纤维化表现为肺部疤痕而COPD表现主要为肺气肿和慢性支气管炎。

不能爬山,不能做体力活,一爬楼梯就气喘,呼吸急促,常常咳嗽,这些都是61岁的特发性肺纤维化患者戴先生四年来的生活常态。

大会顾问、北京协和医院朱元珏教授同样表示,国内临床医师对ILD的认识水平仍存在不足。要多种途径呼吁医疗界对ILD予以足够的重视,加大研究投入,进行ILD临床诊治的继续教育与宣传,推动我国ILD领域的基础与临床研究走向国际前沿,造福于广大患者。

这些不统一、不确定也同时对临床医生正确认识该病以及针对性药物的研发都产生着不利影响。

3月9日,“维系 深呼吸”开启IPF治疗新“维”度媒体发布会在上海召开,康健教授,中华医学会呼吸病学分会委员兼间质病学组副组长、同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主任李惠萍教授,中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组组长、中日医院呼吸与危重症医学科主任代华平教授,勃林格殷格翰大中华区人用药品总经理冯耐德先生出席会议,并围绕IPF的诊断及治疗现状进行了深入探讨。

虽说IPF起因不明,但是也与吸烟和吸入的气体有关。目前特发纤维化患者人群逐渐增大,不完全统计全世界约有500万人患者。且预后不良,中位生存期约为3年。

2013年,家住湖北宜昌的戴先生由于糖尿病住院,在体检中发现患有特发性肺间质纤维化,当地医生告诉戴先生,特发性肺纤维化患者的平均生存期只有3-5年,一旦发生急性加重,病情将快速进展以致死亡。为了寻求一线生机,戴先生从宜昌转诊到了上海肺科医院。这四年的治疗中,戴先生所幸没有发生危及生命的急性加重,但是他的病情仍然在不断恶化,戴先生感到上楼梯越来越困难,每爬两节台阶都要停下来喘几分钟,以至于不得已把家从四楼搬到了二楼。

面对日益增长的ILD诊疗需求,其诊治水平提升需要呼吸、风湿免疫、放射、超声、病理等学科的紧密合作。朱元珏教授特别指出,在临床工作中,对复杂、疑难病例提供多学科协作讨论,从各个专科角度研究讨论ILD患者病情及诊疗方案,提出交叉学科间的诊疗建议。此外,还要拓展各专科医师整体医学思路,多学科携手提高临床对ILD患者的诊治水平。

鉴别诊断是确诊关键

IPF患者5年存活率低于30%

2个药的500万患者人群

特发性肺纤维化患者肺部组织会变厚、变硬、以致出现疤痕,使患者的肺呈蜂巢状,又被形象地称为“蜂窝肺”或“丝瓜筋肺”。IPF患者的肺就像被勒紧一张无形的网,严重束缚了患者的生活,日常简单的活动变得异常辛苦,连吹肥皂泡泡也成了一种奢望。

我国结节病与间质性肺疾病学科发展,既要重视前沿进展,又重视基础研究。大会主席、中国医科大学附属第一医院康健教授表示,WASOG会议是一个学术性很强的国际会议,今年WASOG首次在中国举办,是国际同道们对我国结节病与间质性肺疾病领域发展的认可。我国同道们可以不出国门享受到国际最前沿的学术盛宴,也希望通过这次大会让世界听见来自中国的好声音。

IPF好发于中老年男性,患者的病理学表现为寻常型间质性肺炎,胸部高分辨率CT有特征性改变。目前,人们认为,吸烟、粉尘接触、病毒感染、胃食管反流等是IPF的危险因素,而家族性IPF的发生可能与端粒酶基因的某些突变有关。

IPF会使肺容积缩小,形成永久性肺纤维化疤痕,导致缺氧并且肺功能不可逆性地持续衰退。由于患者肺部组织呈蜂巢状,被形象地称为“网状肺”或“丝瓜筋肺”。国外有研究表明,近一半患者在确诊后的2-3年内死亡,5年生存率可低于30%,比子宫癌、乳腺癌、结肠癌等大多数癌症的生存率都低,因此又被称为“不是癌症的癌症”。

目前市场上主要是Esbriet and Ofev两个药,都是目标轻-中度患者人群。这两个药物被批准都是根据主要终点用力肺活量FVC的减少。

近一半患者被误诊,死亡率高

代华平教授说:国外专家无论是谁,都极具服务精神,他们思路开阔,办事认真,并以极大的热情投入到会议的组织和讨论中。此次会议无论是专业上,还是组织方式、会议形式上,都让她受益匪浅。

做好鉴别诊断是IPF正确诊断的关键。临床上需要根据患者临床表现和高质量的胸部HRCT,部分患者需要结合肺脏病理结果,通过有丰富间质性肺病诊断经验的呼吸科、影像科和病理科医生之间多学科讨论,仔细排除其他各种间质性肺炎,才可获得最为准确的诊断。

由于绝大多数IPF患者临床表现不典型,无法获得及时诊断,漏诊和延误诊断现象普遍,超一半的患者会被误诊为支气管炎、哮喘、慢阻肺、肺气肿等其他疾病。IPF患者从首个症状出现到被明确诊断,通常被延误1至2年。

尽管机制不同一个靶向炎症和纤维化因子TGF-,一个靶向能够阻止纤维化的靶点,几乎同时上市的两个药物都显示相当的疗效FVC平均每年减少100ml,该怎么选择?

特发性肺纤维化多发于50岁以上的老年人 ,并且男性多于女性,像戴先生这样在早期被正确诊断的患者属于少数,绝大多数IPF患者在疾病早期没有典型症状,随着疾病的进展,肺功能逐渐恶化,症状才会显现出来。

对于中国年轻医生而言,本次会议为他们提供了学术交流的机会,在与国外专家面对面的沟通过程中,胆量与见识一道在增长。

IPF需要与其他已知病因的纤维化性间质性肺病鉴别,主要包括:1.职业环境暴露相关的肺纤维化,如慢性过敏性肺泡炎、石棉肺纤维化、尘肺等。2.自身免疫性疾病相关性肺纤维化,如类风湿关节炎肺纤维化、显微镜下多血管炎等。3.药物性或其他化学品所致肺损害,如胺碘酮所致肺纤维化等。4.放射性肺炎。5.家族性肺纤维化等。

“如今,我们对IPF的认识远远不足。人们对IPF的研究还不到100年,这个疾病的面纱只轻轻掀开了一角。不但我们的患者对此了解很少,大多数医务工作者对IPF的了解也不是太深,这严重影响了IPF的早期诊断与防治。”李惠萍教授表示。

安全性?

全国间质病学组委员、上海交通大学附属仁济医院呼吸科主任蒋捍东教授指出: “特发性肺纤维化起病隐匿且病因不明,吸烟、环境暴露、胃食管反流及遗传因素都被认为是患上IPF的危险因素。IPF患者从首次症状出现到被明确诊断,通常被延误1-2年,首诊时有一半的IPF患者会被误诊为慢阻肺、哮喘和充血性心力衰竭或其他肺部疾病。IPF患者一旦患病,肺功能将呈现持续地不可逆地恶化,导致患者呼吸困难,严重威胁患者生命。”

会议上,国内外知名专家围绕国际结节病与间质性肺疾病前沿进展,进行了80余场专题报告,并进行各种各样的学术交流研讨。

由于IPF并无特殊有效的手段,除了一般的氧疗、呼吸支持、肺康复锻炼,以及新近出现的抗纤维化药物吡非尼酮、尼达尼布,肺移植是终末期IPF患者唯一的希望。因此,对于临床医生尤其是基层呼吸科医生而言,应将可能的病因全部排除后再诊断IPF。

??同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主任李惠萍教授??

尽管两个药相关不良反应多为轻度,但长期使用仍会影响生活质量,腹泻湿疹等可以有预防方法。但是根据上市后不良反应监测,有30%服用Pirfenidone的患者因胃肠道不良反应,恶心和食欲不振等而不耐受。这也是给了Nintedanib市场机会。

HRCT扫描,帮助早诊早治

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基层的影像科医生也应对IPF的影像资料有基本的判断能力。即使是面对一位即将诊断或已经诊断IPF的患者,临床医生仍不能放弃找寻其他可能的原因,从而为患者提供其他的治疗希望。

此外,除了诊断难,临床研究发现,IPF的疾病进展具有不可预测性,有超过50%的患者在确诊后的2到3年内肺功能快速恶化,在经历一次或几次急性加重后呼吸衰竭或去世。在亚洲,超过40%IPF患者的死亡是由急性加重引起的,急性加重成为了患者死亡的首要原因。

服用方便?

有临床试验表明,即使是早期的IPF患者,如果没有及时接受治疗,也会发生肺功能下降,而抗纤维化治疗可以减少大约50%的肺功能下降。 所以早诊早治对于IPF患者来说至关重要。蒋捍东教授呼吁:“当有比如缺氧、呼吸困难、干咳、气短、体重突然减轻、嘴唇发紫以及杵状指等症状出现时,就应怀疑是IPF疑似患者,应当及早到医院呼吸科就诊。”

拨云见日多角度剖析结节病与结核病鉴别诊断